SEKSIO CAESARIA (EKLAMSIA)

Asuhan Keperawatan Pada Ibu Post Seksio Caesaria Dengan Eklamsia
Pengertian :
Eklamsia adalah suatu komplikasi kehamilan yg ditandai dengan peningkatan TD (S > 180 mmHg,D > 110 mmHg),proteinuria,oedema,kejang dan/atau penurunan kesadaran.
Seksio Caesaria adalah persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut & dinding rahim dng syarat dinidng rahim dalam keada an utuh serta berat janin diatas 500 gram.
Remaja Primipara muda Pendapatan↓ Riwayat HT,Pre/eklamsia

Kehamilan muda/aterm
↓
Pre eklamsia / Impending eklamsia /eklamsia
↓
Penyebab tdk jelas
↓
Diduga kerusakan sel endotel vaskuler
↓
Vasokostriktor ↑,vasodilator ↓
↓
TD ↑, + protein hilang + transudasi
↓
Kejang/penurunan kesadaran
↓
perawatan &pengobatan (MRS/Observasi ketat)
↓
Terminasi kehamilan
↓ ↓
Pervaginam Seksio caesaria


Sist. Urologi Sist.pencernaan Sist.kardiovaskuler Sist. saraf
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Dialisis ↓ Mual/mun- Peristal- Kehilangan darah & cairan Diskontinuitas
↓ tah bnyk tik usus ↓ ↓ jaringan/luka
Oliguria ↓ ↓ ↓ Perdarahan extra/intra operasi
Muntah >> Ileus Aktif ↓ ↓
↓ parali- hari ke Volome cairan/ Nyeri
kehilangan tik. 2 Eletrolit dlm sirkulasi ↓ cairan/elektro ↓ ↓ (defisit cairan )
lit. Disten Nyeri/ ↓
ded muntah/
abdomen kembung/flatus (-)
↓ ↓
Muntah peristaltik (+)
↓
flatus (+)

Insufisiensi akut eritosit keluar↑
dari sist sirkulasi ↓
↓ Hb ↓→anemia
Volome dlm sirkulasi ↓ sel2jaringan tdk men- ↓
(defisit cairan) dpt zat makanan O2 O2 dlm darah ↓
↓
syok hipovolemik
sesak Transport O2
keorgan ↓ ↓ Fisiologis organ ter-
ganggu
↓ pembentukan SDP ter
ganggu/menurun
↓
Resiko infeksi


Catatan :
Perdarahan extraselular & intraselular dapat menimbulkan : Nyeri,gelisah,nadi me ningkat,TD ↓,pucat mengakibatkan kemampuan merawat diri dan bayi kurang.

Pemeriksaan Diagnostik : Hasil :
1. Darah lengkap Nilai Hb↓,SDM ↓,SDP ↓,Albumin ↓,
Hematokrit ↓,Trobosit ↓.
2. Serum elektrolit Nilai kalium↑,kalsium ↓.


Diagnosa keperawatan :
1.Resiko terjadi syok hipovolemik b.d tdk adekuatnya system sirkulasi (akut) se kunder terhadap perdarahan & kekurangan cairan.
2.Resiko terjadi gangguan keseimbangan cairan /elektrolit b.d perdarahan (ekstra seluler/intraseluler)atau muntah yg hebat.
3. Resiko tdk efektifnya pola napas b.d penurunan suplay O2 didalam darah
4. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b.d diskontinuitas jariangan.
5. Resiko terjadi infeksi b.d diskontinuitas jaringan/luka operasi
6. Kurang pengetahuan b.d perawatan & pengobatan post operasi.

Intervensi Keperawatan:
Dx. 1. Resiko terjadi syok hipovolemik b.d tdk adekuatnya system sirkulasi (akut) se kunder terhadap perdarahan & kekurangan cairan.
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik yg dapat menimbulkan dampak yg serius.
 Berikan cairan infus/transfusi bila Hb < 10 gr % R/ Bentuk kolaborasi u/ menggantikan cairan/darah yg hilang/  Observasi TTV,kesadaran,perfusi & balans cairan. R/ Dengan pemantauan ssedini mungkin dapat diambil tindakan secara tepat dan cepat.  Cek Hb dan faal Hoemostatis R/ Koreksi thdp penurunan Hb & kelainan factor pembekuan darah  Bila sudah diperbolehkan minum, anjurkan u/banyak minum. R/Penambahan cairan dapat meningkatkan metabolisme shg kebutuhan cairan terpenuhi  Berikan koagulansia,Roborantia,uteronika R/ Koagulansia & roborantia u/meningkatkan pembentukan SDM,utertonika u/ menguatkan/mengaktifkan kontraksi rahim menghentikan perdarahan. Dx.2. Resiko terjadi infeksi b.d diskontinuitas jaringan/luka operasi Tujuan : Infeksi tdk terjadi  Rawat luka dengan tehnik aseptic R/ Membenatu mempercepat kesembuhan & mencegah infeksi  Kaji tanda-tanda & gejala infeksi R/ Mencegah terjadinya infeksi secara dini sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan secara tepat & cepat.  Setiap kali melakukan tindakna sebelum dan sesudahnya cuci tangan R/ Meminimalkan masuknya organisme melalui org lain/petugas.  Observasi terjadinya perdarahan/drainase yg keluar dari luka operasi R/ Adanya perdarahan & darinase yg abnormal memerlukan evaluasi dan tindakan lebih lanjut.  Berikan antibiotik sesuai dengan program medik R/ bentuk kolaborasi dalam pemebrian antibiotik u/mencegah terjadinya infeksi Dx.3. Resiko terjadi gangguan keseimbangan cairan /elektrolit b.d perdarahan (ekstra seluler/intraseluler)atau muntah yg hebat. Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dalam batas normal mencegah terjadinya komplikasi  Observasi TTV,gejala defisit cairan &elektrolit,produksi urine. R/ Deteksi dini keurangan cairan & elektrolit.  Jelaskan pd klien & klg tentang maksud/tujuan pemberian cairan R/ Meningkatkan kerjasama & pemahaman klien/klg.  Observasi intake & out put cairan R/ Membantu ketepeatan pemberian terapi cairan  Pantau tanda & gejala terjadinya hipokalemia,peningkatan masukan. R/ Berkaitan dengan muntah yg berlebihan yg akan mengancam fungsi organ  Berikan terapi cairan sesuai program sesuai program pengobatan R/ Bentuk kolaborasi dlm pemberian cairan/penggantian cairan Dx. 4. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b.d diskontinuitas jariangan. Tujuan :Nyeri berkurang/hilang  Kaji tingkat nyeri klien dng skala 1 – 10 R/ Menentukan sampai sejau mana tingkat nyeri yg dialami o/klien.  Berikan analgesik sesusai program R/ Bentuk kolaborasi dalam menghilangkan nyeri.  Diskusikan dengan klien metoda yg paling efektif u/mengatasi nyeri R/ kerjasama klien dpt membantu memecahkan masalah secara efektif & tepat  Ajarkan tehnik pengurangan /penghilangan nyeri yg efektif,posisi yg tepat,tehnik relaksasi,lingkungan yg enang & nyaman R/ Cara u/ mengurangi/menghilangkan nyeri dng cara mengalihkannya.  Jelaskan ttg sifat nyeri dan kapan nyeri akan hilang R/ Info dpt membantu mengurangi tingkat nyeri akibat kecemasan. DAFTAR PUSTAKA : Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta ……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya. Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta ………………2000. Pedoman Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSUD Dr. Soetomo. Surabaya LAPORAN HASIL UJIAN PRAKTEK KLINIK PROFESI UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS PSIK-FK.UNAIR ANGKATAN I TA:2001/2002 Nama Mahasiswa : SUBHAN NIM :010030170 B I. Pengkajian (Data focus) Identitas Klien : Nama Klien : Ny. Ch Umur : 29 Tahun Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : Akademik Pekerjaan : Swasta(Salon kecantikan) Nama suami : Tn. A.W Alamat : Jl. Barata jaya 21/IE Keluhan Utama : Tidak bisa kencing sejak post partum hari ke VI Riwayat penyakit sekarang : Tidak bisa kencing secara tuntas,waktu/saat Kencing terasa sakit & tidak nyaman, Tiap 4 jam dilakukan bledder traini- Ng,pukul 06.00 Wib : Urine spontan= 90 cc;Urine residu= 250 cc. Riwayat penyakit dahulu : G 1 P 0 0 0 0 0 34/35 mgg T/IUFD Tak Infar Tu Tgl. 1 September 2001 Dilakukan Induksi drip Oxitocin Injeksi,bayi me ninggal, Tgl 2 september 2001 klien tidak bisa kencing,perut bawah terasa kemeng & sakit, riwayat minum obat-obatan diluar terapi dokter selama ha mil. Pemeriksaan Fisik : Blast penuh & keras, TFU= 4 jari bawah pusat,kontaksi baik,leokore (+) Berupa Flek,TD= 110/70 mmHg, Nadi= 80 x/mnt, RR= 18 x/mnt, Suhu= 36,20c, jahitan post episiotomi masih basah. Keluhan saat kencing terasa sakit kencing warna kuning,keruh,sehabis kencing terasa masih ada sisa. 1) II. Patofisiologi Penyulit Persalinan Passenger ↓ Pre eklamsia/eklamsia,barupsio plasenta,plasenta previa Diabetes mellitus,anomaly congenital,penyakit isoimun (disamping adanya penyakit pd ibu,obat2luar,ANC tdk teratur/pernah) ↓ IUFD ↓ Persalinan spontan atau dng induksi ↓ ↓ Mekanisme persalinan Tindakan persalinan - Oedema - ↓ sensitivitas Bledder - Laserasi→ Hematuri - ↓ Tonus otot Bledder Tindakan Kateterisasi III. Hasil Laboratorium & Terapi Urine Lengkap,Tgl, 1 September 2001 • Eritrosit = 2 – 4 plp • Lekosit = 1 – 3 plp • Epitel = 0 – 2 plp Terapi : • Ciprofloxacin 500 mg → 2 x 1 tab • Non flamin 3 x 1 tab • Neurobion 1 x 1 tab • Bladder training • Diet TKTP IV. Diagnosa Keperawatan 1.Retensi urine b/d penyumbatan springter sekunder akibat persalinan & pemberian obat-obatan diluar terapi atau tindakan persalinan 2.Resiko terjadi Infeksi b/d retensi urine & adanya luka post episiotomi hari ke VI serta prosedur pemasangan kateter. 3.Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d Retensio urine & ada luka episiotomi. a) V. Intervensi keperawatan Dx. 1.Retensio Urine b/d penyumbatan spingter sekunder akibat persalinan, per- obat-obatan diluar terapi dokter & tindakan persalinan. • Mengajarkan klien bledder training dng cara manuver valsava & mengencang kan abdomen ,manuver crede,meregangkan anal. • Memantau keberhasilan latihan • Mengukur residu urine pasca berkemih : Urine spontan = 110 cc,Urine Residu = 200 cc.warna kuning keruh,keluhan masih sakit saat kencing. • Menganjurkan klien u/ melakukannya tiap 4 jam dengan minum 100 cc air tiap jamnya,sebelum dilakukan bledder training. • Mencatat hasil dilembar observasi/status urine spontan,urine residu,warna & keluhan yg timbul. Dx. 2.Resiko terjadi Infeksi b/d retensi urine & adanya luka post episiotomi hari ke VI serta prosedur pemasangan kateter • Mengurangi prosedur genito urinarius yg tdk perlu (pemasangan kateter,VT) • Melakukan tindakan pemasangan secara tehnik aseptic (steril)bila memang harus dilakuaknan pemasangan kateter. • Mengurangi organisme yg masuk kedalm individu (cuci tangan sebelum & sesudah melakukan tindakan, ganti pembalut setiap habis kencing). • Mengamati terhadap manifestasi klinis infeksi (demam,warna urine keruh) • Mengurangi kerentanan individu terhadap infeksi (Gizi & cairan seimbang serta personal hygiene terjaga). Dx. 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d Retensio urine & ada luka episiotomi. • Menjelaskan ttg penyebab nyeri & tingkat nyeri dng skala 1 – 10 • Menjelaskan ttg tehnik u/ mengurangi/menghilankan nyeri seperti latihan pernapasan,tehnik relaksasi atau kompres dingin hangat. • Menganjurkan u/terus melakukan latihan bledder tiap 4 jam • Pasang kateter permanen (DC) u/ mengatasi retensi urine→ k/p VI. Evaluasi Dx.1. S: Klien tidak lagi mengeluh sakit saat kencing O: Urine spontan=110 cc,urine residu=200 cc,warna kuning keruh,blast kosong/teraba tdk keras. A: Masalah teratasi sementara P: Teruskan rencana intervensi No. 3,4 & 5. Dx.2. S: Klien menanyakan kapan luka episiotomi dikontrol serta terasa gatal O: Luka masih basah,tanda gejal infeksi tdk ada,masih terdapat urine residu yg cukup banyak/retensio urine msih terjadi,warna urine msih keruh. A: Masalah teratasi sebagian P: Teruskan rencana Intervensi No. 3,4 & 5 Dx.3. S: Klien tidak lagi mengeluh sakit saat kencing,hanya terasa kemeng saja. O: Skala nyeri 3 (rendah)kx.dpt menahan nyeri,retensio urine masih terjadi A: Masalah teratasi P: Rencana intervensi tdk diteruskan klien ingin pulang.(rencana pulang paksa) ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN POST SEKSI SESAREA DENGAN INDIKASI LETAK SUNGSANG DIRUANG BERSALIN I RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA Nama : Subhan Ruangan : Bersalin I NIM : 010030170 B No.Reg : 10080210 Pengkajian Tgl. : 4 september 2001 Jam : 10.00 WIB A. IDENTITAS • Nama : Ny.H.R Nama suami : Tn. H • Umur : 27 Tahun Umur : 32 Tahun • Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa /Indo • Agama : Islam Agama : Islam • Pendidikan : SMU Pendidikan : Sarjana • Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : PNS • Alamat : Ploso G/IA, Sby Alamat : Ploso G /IA,Sby • Status perkawinan : Kawin 1 x Usia perkawinan : 1 Tahun. • MRS : 17 Agustus 2001,Pukul 15.45 Wib B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Persepsi Terhadap Persalinan/Nifas a. Mengapa klien datang ke Rumah sakit karena klien hamil dengan letak sungsang dan terjadi KPP. b. Persepsi klien terhadap kehamilan ibu mengharapkan anaknya nanti lahir dengan selamat dan bila Tuhan mengijinkan anak laki-laki c. Apakah persalinan ini menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari- hari? ya,karena persalinan melalui jalan operasi klien sangat khawatir dlm melakukan aktivitas sehari-hari terutama merawat bayinya sangat terbatas khawatir jebol, juga pengetahuan ibu kurang karena anak pertama. d. Harapan yang klien inginkan setelah persalinan melalui operasi dapat merawat bayinya walaupun sgt khawatir terhadap luka bekas operasi e. Klien tinggal dengan suami. f. Siapa orang yang terpenting bagi klien ? Suami dan orang tua g. Sikap keluarga terhadap keadaan saat ini sangat mendukung 1. h. Kesiapan mental menjadi ibu : ya,walau khawatir mengenai proses persalinan (keselamatan diri dan bayinya),klien bersyukur karena sudah selamat 2. Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi : Menarche : Umur 13 tahun Siklus : teratur tiap bulan Banyaknya : Banyak Lamanya : ± 5-7 hari Disymenorrhoe : Tidak HPHT : 14 Nopember 2000 Keluhan : Tidak ada b. Riwayat Kehamilan Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis Peno long penyulit Laserasi Infeksi perdarahan Jenis bb pj I 2001 (Hamil sekara ng) 9 bln Letsu LSCS Dok ter Ada Tdk ada Td k ada Ada Laki-laki 500 g 50cm c. Kehamilan Sekarang • Diagnosa : GI P0 A 0 H 0 39/40 Mg TH + Letsu (Presentasi Bokong Murni) + KPP > 24 jam.
• Imunisasi : TT1 sudah; TT2 sudah
• ANC : 3 Kali ( dokter spesialis).
• Keluhan selama Hamil :
• Mual dan muntah pada trimester pertama,pusing ya bila bangun dari duduk atau tiduran, sering nyeri pinggang dan kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari.
• Pengobatan selama hamil : Ya
• Pergerakan janin Ya Sejak usia kehamilan : 4 bulan(aktif).
• Rencana perawatan bayi : Sendiri dibantu oleh orang tua
• Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : Baik
• Breast care : Tidak
• Perineal care : Tidak
• Nutrisi : Tidak
• Senam Nifas : Tidak
• KB : Tidak
• Menyusui : Belum tahu caranya
3. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB: Tidak
4. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada
Pengobatan yang didapat : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : DM (-),Jantung (-),Hipertensi (-),Gemelli (-)
5. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari,
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan rumah : Nasi,lauk pauk,kadang susu
Makanan yg tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada.
2. Pola eliminasi
BAK sering 3-4 x/hari,warna kuning muda.
BAB teratur 1 x hari,warna kuning,bau agak menusuk,konsistensi lem-bek,keluhan tidak ada.(Saat pengkajian belum ada BAB)
2. Pola Personal Hygiene Mandi 2 – 3 x/hari, pakai sabun mandi.
Oral hygiene/gosok gigi 3 x/hari; pagi,siang, sore atau setelah makan
Cuci rambut 2 x/minggu,pakai shampo
3. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur 7 – 8 jam/hari,sebelum tidur minum air putih,selama hamil posisi tidur terus terlentang,miring agak sulit
4. Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien istirahat bekerja hanya diam dirumah,membantu memasak dan bersih-bersih rumah,olahraga jalan-jalan pagi
5. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok,minuman keras dan ketergantungan obat : Tidak ada

6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 96 x/mnt
Respirasi : 28 x/mnt Suhu : 36,80c
Berat Badan : 57,5 Kg Tinggi Badan : 165 cm.

1. Sistem penglihatan
Mata simetris, kelopak mata normal,gerakan mata normal,pergerakaan tidak ada kelainan,konjuntiva normal/merah,klien mengeluh mata ka-nan agak kabur/berbayang.
2. Sistem pernapasan
Jalan napas bersih,pernapasan tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas, suara napas vesikuler,tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
3. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apikal 86 x/mnt,irama teratur,bunyi S1S2 tunggal,sakit dada tidak ada baik saat aktivitas maupun tidak.
4. Sistem pencernaan
Gigi tidak ada carries,tidak memakai gigi palsu
5. Sistem Urogenital
BAK : Biasa, frekwensi 3-4 x/h,warna kuning jernih.
6. Sistem integumen dan muskuloskletal
Turgor kulit elastis,warna kulit kemerahan,kontraktur pada ekstrimitas tidak,kesulitan pergerakan tidak, kedua ekstrimitas bawah edema.
7. Dada dan axilla
Mamae membesar ya,areola mamae warna coklat kehitaman,papilla mamae kanan dan kiri menonjol,colostrum keluar, payudara keras & sakit (merangsemi).

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL
I. PEMERIKSAAN ANTENATAL
• Klien ANC pada dokter spesialis,memasuki minggu ke 20.
II. INTRA NATAL (PERSALINAN)
Kala I :
 Tgl. 17 Agustus 2001 Pukul 15.45 Wib. Klien merasa ketuban pecah.-
Status Obstetri :
Tinggi Fundus uteri = 32 cm,letak janin bokong murni,DJJ (+)= 12 – 11 – 12, His (-).
Diagnosa Pre-operatif :G I P 0 – 0 TH + Letsu; Diagnosa persalinan Letak sungsang.
Pemeriksaan dalam = Pembukaan 3 jari,EFF 50 %,presentasi bokong, panggul tidak ada kelainan,KET (-)
Kala II :
Tgl. 18 Agustus 2001
Persalinan dilakukan melalui Operasi dengan bius umum :
Jenis Operasi Low segmen Sectio ceasaria (LSCS),luka operasi ± 15 cm,tertutup rapi.
Kala III :
Placenta lahir ditarik ringan,indikasi kala III.


III. POST NATAL
Kala IV :
Berat janin 3500 gram,Panjang 50 cm,Hidup,Apgar score 8-9, Placenta lengkap, Anus(+),Kelainan congenital (-). TFU : 3 Jari b pst,kontraksi baik, tidak ada distensi kandung kemih, terdapat luka operasi SC dengan posisi vertical panjang ±15 cm, tidak ada tanda infeksi ; kemerahan, pembengkakan, tidak terdapat pus / darah yang keluar. Perineum ; utuh, episiotomi ; tidak, lochea ;warna merah kecoklatan, tidak ada bau, tidak odema/hematom.

7. Data penunjang
A. Laboratorium,20 Agustus 2001
• Hb : 13 gr %
• Leokosit : 14 x 109/L
• Trombosit : 160 x 109/L
• PCV : 39 %
• Urine Lengkap :
 Albumin : -
 Reduksi : Negatif (-)
 Urobilin : Negatif (-)
 Bilirubin : Negatif (-)
D.Terapi : Tgl.20 Agustus 2001
 Ampicillin 500 mg 4 x 1/Oral
 Mefenamic Acid 500 mg 3x1/Oral

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
S: Kx.mengeluh ba-dannya terasa panas & sakit terutama pd daerah luka operasi.
O: TD=120/ 80 mmHg,Nadi= 96 x/ mnt,suhu= 36,8oc, RR= 28 x/mnt, per-darahan (+),PP dng letak sungang + KPP, leukosit = 14 x 109/L,Hb: 13 gr%,
SC
↓
kehilangan darah & cairan
↓
perdarahan
↓ ↓
extra intra
↓ ↓
Voleme cairan dalam sirkulasi (defisit cairan)
↓
eritrosit keluar↑
↓
Hb↓→ anemia
↓
O2 dlm darah kurang
↓
Transport O2 keorgan berkurang
↓
Fisiologis organ terganggu
Destruksi pertahanan garis depan terhadap serangan bakteri serta terganggunya pembentukan sel darah putih
↓
Resiko tjd infeksi Resiko terhadap infeksi
S: Kx.mengeluh pa- yudara kencang dan sakit.
O: Ibu G1 P1 0 0 01 Tidak pernah men-dapatkan penyuluh an mengenai perawatan payudara, hamil/persalinan per-tama,payudara ken-cang & keras serta sakit. Ibu G 1 P1 0 0 0 1
↓
persalinan SC indikasi letak sungsang
↓
Tidak berpengalaman atau payudara membengkak
↓
Resiko terhadap ketidak efektifan menyusui Resiko terhadap ketidak efektifan menyusui


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. H Umur : 19 tahun No.Rekam Medis: 10080471 Rawat Hari Ke 2

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Resiko terjadi infeksi b.d destruksi pertahan garis depan thdp serangan bakteri Infeksi tidak terjadi dalam waktu 7 – 10 hari.
Kriteria hasil :
Luka kering jahitan menutup rapat
Tanda infeksi tdk ada se perti : panas,kemerahan,beng-kak,adanya pus dan bau. 1.Rawat luka dengan tehnik aseptic,nutrisi & cairan yang baik/adekuat.

2.Kaji tanda-tanda & gejala infeksi.



3.Setiap kali melakukan tindakan sebelum dan sesudahnya selalu men cuci tangan.
4.Observasi keadaan luka & adanya perdarahan pada luka insisi.


5.Berikan antibiotik sesuai program medik Membantu mempercepat kesembuhan


Mencegah terjadinya in feksi secara dini shg dpt dilakukan tindakan scr tepat & cepat.


Meminimalkan masuk nya organisme melalui org lain/petugas/klg.

Perdarahan yg terjadi/ab normal memerlukan eva luasi & kemungkinan pe nanganan lebih lanjut.

Bentuk kolaborasi u/ mencegah tjdnya infeksi dengan pemberian anti-biotik yg adekuat

2 Resiko terhadap ketidak efektifan menyusui b.d tidak berpengalaman & payudara ibu bengkak . Ibu dapat menyusui seca ra efektif & benar dalam waktu 2 x 24 jam.
Kriteria hasil :
Ibu membuat keputusan berdasarkan informasi ttg metoda menyusui (ASI atau botol).
Kedua Payudara dapat mengeluarkan ASI scr optimal/putting tdk mendelep/rata. 1.Lakukan perawatan payudara

2.Anjurkan klien u/selalu membersihkan payudaranya terutama waktu akan menyusui bayinya
3.HE tentang cara me-nyusui & penting gizi yg cukup & adekuat selama menyusui.


4.Ajarkan bagaimana memeras,menangani, menyimpan & mengi-rim ASI dng aman


5.Anjurkan ibu memakai pompa payudara



Agar bendungan ASI yg tdk terjadi/berkurang.

Agar kebersihan payuda ra terjaga shg siap pada waktu akan menyusui nanti.


Ibu memahami ttg penting menyusui & manfaat bagi bayi dng menjaga kondisi & kese-hatan ibu.

Agar ASI yg akan diberikan pada bayi selama dirawat terjaga/terjamin kebersihanya demikian juga dirumah bila tdk langsung disusui.

Dengan menggunakan pompa ASI dpt dikeluar kan walaupun bayi tdk menetek keibu shg payu dara ibu tdk mengalami pembengkakkan.

a. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.H.R Umur : 27 Tahun No. Rekam Medis : 10080210 Rawat Hari Ke 3
NO.Dx. Tanggal JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
1 20Agustus’01 90.00




12.10

 Mengkaji tanda & gejala infeksi ,spt : kemerahan (-),perdarahan pada pembalut luka (-),darah melalui vagina/leukore (+), bengkak (-)

 Memberikan Ampicillin 500 mg/Oral. S: -
O: Post-op hari ke 2, Tanda & gejala infeksi tdk tampak,perdarahan tdk ada,Trombophlebitis tdk ada.
A:Masalah teratasi sebagian.
P: Teruskan rencana intervensi No.1,2, 3 & 5
1 21Agustus’01 08.10

08.30






12.55  Mengobservasi keadaan luka : perdarahan & tanda infeksi tdk ada.
 Melakukan perawatan luka secara aseptic dan angkat jahitan 1/2.
 Mengukur TTV: TD= 120/80 mmHg, Nadi= 80 x/mnt, RR= 20 x/mnt, suhu = 36,80c
 Setiap kali melakukan tindakan sebelum & sesudahnya mencuci tangan.serta mempergunakan sarung tangan
 Memberikan ampicillin 500 mg/Oral.. S: -
O: Post- op. hari ke 3, Tanda & gejala infeksi tdk tampak,perdarahan tdk ada,muka masih pucat & lemah
A: Masalah teratasi sebagian,luka masih tertutup
P: Teruskan rencana intervensi No. 1,3 & 5.
2 20agustus’ 01 11.35




11.55

 Melakukan pemeriksaan payudara u/ mengetahui apakah kolostrum sudah keluar apa belum ? keluar, payudara bengkak & nyeri.

 Menjelaskan manfaat & maksud perawatan payudara. S: Klien mengatakan ASInya keluar banyak dan membasahi pakaian.
O:Colostrum & ASI keluar banyak = 100 cc,nyeri & bengkak berkurang.
A: Masalah teratasi ,klien bisa menyusui bayinya/rawat gabung.
P: Teruskan rencana intervensi No.1,3,4 & 5.
1 22 Agustus’ 01 07.30

08.00


08.15


09.10
09.15

11.35

13.30



 Memberikan ampicillin 500 mg & 0bat lainnya
 Mengukur TTV= 120/70 mmHg, Nadi= 94 x/mnt, RR=24 x/mnt, suhu = 36,40c, perdarahan (-).
 Menganjurkan klien menghabiskan dietnya tdk boleh pantang, serta banyak minum ± 1 – 2 liter/hari.
 Merawat luka dengan tehnik aseptic
 Mengobservasi tanda & gejala infesi serta perdarahan (-).
 Menganjurkan klien u/menyeka badan setiap hari (2 x/hari).
 Memberikan ampicillin 500 mg & 0bat lainnya. S: -
O:Post-op hari ke 4, Tanda & gejala infeksi & perdarahan tdk ada, luka kering & menutup rapat, pus (-),bengkak (-),suhu = 36,40c
A:Masalah teratasi tapi tetap perlu observasi terus.
P: Tetap teruskan rencana intervensi No. 1 sampai angkat jahitan habis hari ke 7 atau 10.
2 22 Agustus’ 01








10.35

10.55

12.15


13.15

13.35  Menganjurkanmelakukan perawatan payudara sendiri dng dibantu/awasi.

 Menjelaskan ttg cara menyusi & pen-tingnya gizi yg adekuat selama menyu sui bagi ibu & bayi.
 Menganjurkan klien selalu merawat & mem bersihan payudaranya
 Menyarankan klien menggunakan pompa payudara u/mengeluarkan ASI
S: Klien mengatakan sudah mengerti ttg cara pera watan payudara serta maksud & tujuannya.
O:Payudara tdk lagi bengkak & nyeri, ASI keluar deras = ± 200 cc,klien belum bisa menyusui bayinya krn masih dirawat intensif.
A:Masalah teratasi sebagian
P: Teruskan rencana intervensi No. 1 & 2
1 23 Agustus’ 01 08.05

08.20  Mengobservasi keadaan luka serta tanda & gejala infeksi.
 Mengukur TTV= TD=120/80 mmHg Nadi= 92 x /mnt, RR= 24 x/mnt, suhu = 36,70c S: -
O:Post-op hari ke 5,luka kering,angkat jahitan selang seling.
A:Masalah teratasi
P: Tetap teruskan rencana intervensi No. 1

2 23 Agustus’ 01 08.30

09.35

09.40  Mengingatkan klien u/ merawat & membersihkan payudaranya
 Menyarankan klien u/ segera menyu sui bayinya bila sudah diperbolehkan
 Memberikan support bahwa klien mampu menyusui bayinya. S: Klien mengatakan siap menyusui bayinya
O:ASI terus keluar banyak,payudara tdk lagi bengkak.
A:Masalah teratasi
P: Rencana Intervensi diteruskan hanya No. 1 & 2

EVALUASI KESELURUHAN :
TANGGAL NO. DIAGNOSA EVALUASI
23/8/2001 1 S : Klien tidak mengeluh tentang keadaan lukanya, nyeri tidak ada.
O : Luka tampak kering dan tidak ada pus/ darah yang keluar, luka sudah diangkat1/2 selang-seling.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Rencana intervensi di hentikan sementara oleh karena klien pulang.
23/8/2001 2 S : Klien sudah tidak mengeluh payudaranya nyeri dan tegang dan bengkak.
O : Payudara tampak lembek, Bayi klien tampak menetek dengan baik dalam waktu ±15 –20 menit. ASI keluar lancar.
A : Masalah teratasi.
P : Rencana internensi dihentikan,

DAFTAR PUSTAKA


Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad,1993. Obstetri Fisiologi.Eleman Bandung

Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta
……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya.

Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta
………………2000. Pedoman Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSUD Dr. Soetomo. Surabaya

Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo & JNKKR-POGI, Jakarta.